Бланк заявление о выборе медицинской организации в москве

ГБУЗ ЯНАО
«Ноябрьская ЦГБ»

г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
Тел.:
регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
справка (3496) 34-19-46
e-mail: [email protected]

Полезные советы

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

Заявление о выборе организации

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

  • во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
  • во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
  • в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.
  • Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

    Образец заявления

    к Регламенту прикрепления и учета застрахованных лиц по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь включенным в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы с использованием ЕМИАС, утвержденному приказом ДЗМ и МГФОМС от 27 апреля 2015 г. N 335/142

    От гр. _________________________________

    (Ф.И.О. полностью, номер телефона)

    о выборе медицинской организации

    (фамилия, имя, отчество)

    дата рождения______________________ , пол мужской/женский ____________________________________ ,

    (число, месяц, год) (нужное подчеркнуть)

    прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ ГКБ им. братьев Бахрушиных Департамента Здравоохранения города Москвы

    Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ______________________________________________ ,

    выдан страховой медицинской организацией ____________________________________________________________ , » » года. СНИЛС______________________

    Фактический адрес: ___________________________________________________________________________________

    Адрес регистрации: ___________________________________________________________________________________

    Прикреплен к медицинской организации _______

    Паспорт (другой документ, удостоверяющий’личность :

    серия ______________ N ________________ , выдан «_________ » __________________ год_________________

    (наименование органа, выдавшего документ)

    Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

    С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

    «_____ «___________________ 20______ года Личная подпись___________________________ (________________ )

    Дата и время регистрации заявления: «____________________ «_______________ 20______ года __________ :_______

    РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

    Прикрепить с » » ___________________ 20______ года Участок N _____________ Врач _____________________

    Отказать в прикреплении в связи ________________________________________________________

    «____» ______________ 20____ года ___________ С. А. Фурсов

    Прикрепление к поликлинике

    Уважаемые граждане!

    Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

    Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

    Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

    С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

    Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

    У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

    В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

    Как прикрепиться?

    При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

    1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

    Страница 1 (сведения о ребенке)

    Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

    На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

    2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

    3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

    Бланк заявление о выборе медицинской организации в москве

    • Главная
    • Пациентам
    • Прикрепление к поликлинике
    • ПОРЯДОК ПРИКРЕПЛЕНИЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

      В соответствии с Федеральным законом 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

      При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с:
      · перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров;
      · количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников;
      · сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому

      ЧТОБЫ ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ ВЫ, ЛИБО ВАШ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ДОЛЖНЫ ЯВИТЬСЯ ЛИЧНО В ПОЛИКЛИНИКУ И НАПИСАТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ и ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ С УСЛОВИЯМИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫБОРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (бланки Заявления и Согласия можно получить в регистратуре поликлиники)
      При подаче заявления о прикреплении поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении. После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении.

      ПОСЛЕ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ВЫ ПОЛУЧАЕТЕ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАПИСИ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

      Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:
      · гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме;
      · родителями или другими законными представителями для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме.

      ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ ПОДПИСЫВАЕТСЯ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ С УСЛОВИЯМИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫБОРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРЕДЪЯВЛЯЮТСЯ ОРИГИНАЛЫ СЛЕДУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ:

      1. для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
      — свидетельство о рождении;
      — документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
      — полис обязательного медицинского страхования ребенка;
      2. для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
      — паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
      — полис обязательного медицинского страхования;
      3. для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
      — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
      — полис обязательного медицинского страхования;
      4. для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
      — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
      — вид на жительство;
      — полис обязательного медицинского страхования;
      5. для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
      — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
      — вид на жительство;
      — полис обязательного медицинского страхования;
      6. для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
      — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
      — полис обязательного медицинского страхования;
      7. для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
      — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
      — полис обязательного медицинского страхования;
      8. для представителя гражданина, в том числе законного:
      — документ, удостоверяющий личность;
      — документ, подтверждающий полномочия представителя;
      9. в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

      Вызов врача на дом по будням:
      с 08:00 до 14:00 (до 16:00 в период подъема заболеваемости ОРВИ), по выходным с 09:00 до 14:00 (до 16:00 в период подъема заболеваемости ОРВИ):

      Головная: 8 (499)-638-30-47;
      Филиал №1: 8 (495) 351-55-22;
      Филиал №2: 8 (495) 770-68-76;
      Филиал №3: 8 (495) 345-01-10.

      Единый городской диспетчерский центр скорой и неотложной помощи (круглосуточно): 103

      Уважаемые родители!

      С 2013 года в московском здравоохранении изменен подход к финансированию медицинских учреждений. Введено подушевое финансирование, то есть подразумевается получение финансовых средств амбулаторно-поликлиническим учреждением за каждого пациента.

      В связи с этим каждый из Вас должен выбрать только одно медицинское учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь и написать заявление о выборе медицинской организации на имя главного врача. Бланк заявления можно взять в регистратуре или на сайте поликлиники.

      Как прикрепить ребенка к поликлинике?

      • Необходимо заполнить Заявление, указать контактный телефон, предоставить следующие документы:
      — паспорт законного представителя ребенка,
      — свидетельство о рождении ребенка (возраст ребенка до 14 лет) или паспорт с местом регистрации (старше 14 лет),
      — страховой полис ребенка,
      • Иногородним гражданам с вышеперечисленными документами, необходимо представить регистрацию.
      Заявление можно оставить в регистратуре прикрепляемой поликлиники, после чего оно будет рассмотрено главным врачом в течении 2-х рабочих дней;

      Несмотря на то, что Вы выбрали нашу поликлинику, Вы можете:

      1. однократно, при острых состояниях, пользоваться услугами территориальной поликлиники;
      2. пользоваться услугами неотложной медицинской помощи по месту жительства.

      Также информируем, что в соответствии с действующими нормативными документами:

      • ст. 21 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
      • приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», а также
      • совместным приказом руководителя Департамента здравоохранения города Москвы и директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 05.10.2012 г. № 1067/147 «Об утверждении порядка прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную»
      гражданин имеет право выбора медицинской организации, осуществляющей первичную медико-санитарную помощь не чаще одного раза в год.

      В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

      C 01.01.2017 года, для получения плановой медицинской помощи по профилю «стоматология» требуется прикрепление к стоматологической поликлинике.

      Для прикрепления к поликлинике, застрахованный сам или через представителя обращается с соответствующим заявлением на имя главного врача поликлиники.

      Важно. При реализации права на прикрепление к поликлинике, не обслуживающей территорию (участок) вашего проживания, вызов врача на дом из этой поликлиники будет невозможен. В таком случае необходимо вызывать врача из поликлиники по месту фактического проживания (местонахождения).

    • Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде на московском портале госуслуг.
    • Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня.
    • Подать заявление можно только от своего имени.
    • Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.
    • Через портал можно прикрепиться только к государственным медицинским организациям. Для прикрепления к частным медицинским организациям, необходимо обратиться непосредственно в медицинскую организацию
    • Для получения плановой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в другой медицинской организации требуется оформление направления

      Страховые компании не занимаются прикреплением застрахованных к поликлинике. Однако, в случае нарушения Ваших прав, отказа в прикреплении, Вы можете обратиться к нам с жалобой для последующих разбирательств.

      Полезная информация:

      2.4. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

      2.4.1. для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

      — свидетельство о рождении;

      — документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

      — документ обязательного медицинского страхования, выданный ребенку;

      2.4.2. для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

      — паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

      2.4.3. для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

      — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

      2.4.4. для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

      — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

      — вид на жительство;

      2.4.5. для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

      — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

      2.4.6. для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

      — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

      — документ обязательного медицинского страхования;

      2.4.7. для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

      — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

      2.4.8. для представителя гражданина, в том числе законного:

      — документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

      2.4.9. в случае изменения места жительства

      — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

      2.4.10. в случае изменения фамилии (имени, отчества)

      — документ, подтверждающий факт изменения фамилии (имени, отчества);

      — документ обязательного медицинского страхования на измененную фамилию (имя, отчество).

      Выбор организации, оказывающей первичную медицинскую помощь

      В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации .
      Прикрепиться к поликлинике можно не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

      КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

      Вариант 1. В онлайн-режиме

    • Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде на московском портале госуслуг
    • Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня .
    • Подать заявление можно только от своего имени .

    Вариант 2. Лично

  • Пациент либо его представитель должны лично подать в выбранную поликлиникузаявление о прикреплении ( скачать образец заявления ).
  • Поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку указанных сведений.
  • По завершении проверки поликлиника извещает пациента о прикреплении.
  • НУЖНО ЛИ ОТКРЕПЛЯТЬСЯ ОТ ПРЕДЫДУЩЕЙ ПОЛИКЛИНИКИ?

    НЕТ. В случае если пациент меняет поликлинику, открепляться от предыдущей не нужно, выбранная поликлиника сама запросит всю необходимую медицинскую документацию.

    КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ НУЖНЫ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ?

    При подаче заявления необходимо предоставить оригиналы следующих документов:
    Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
  • полис обязательного медицинского страхования.
  • Для детей (до 14 лет), являющихся гражданами РФ:

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
  • полис обязательного медицинского страхования ребенка.
  • Для представителя гражданина:

    • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.
    • В случае изменения места жительства:

    • документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
    • Смотрите еще:

      • Штрафы на видеофиксации в рб Проверка штрафов ГАИ с фотофиксацией Проверка штрафа за превышение скорости с камеры фотофиксации по базе ГАИ. Заполните форму данными из вашего техпаспорта. Если хотите в дальнейшем оперативно получать уведомления о появившихся штрафах […]
      • Закон про тендер україна UA-Tenders Законодательство Нормативные акты и аналитика в сфере государственных закупок. Еженедельные обзоры от UA-TENDERS.COM Новости законодательства, обзоры и комментарии экспертов UA-TENDERS.COM в сфере ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЗАКУПОК […]
      • Закон о молодых педагогах К молодым учителям это также относится. Для получения льгот молодой учитель должен работать по специальности, то есть в школе. И приступить к педагогической деятельности не позже, чем через год после выпуска. Молодым специалист […]
      • Пособия апрель 2018 Пособие на ребенка с 2018 года Актуально на: 16 апреля 2018 г. Безусловно, женщину, ставшую матерью, интересует, какая материальная поддержка от государства ей положена. В этом материале мы расскажем о выплатах при рождении […]
      • Образец заполнения заявления на получение образовательной лицензии Министерство образования Тверской области 170100, г. Тверь, ул. Советская, 44. тел.: +7(4822) 35-37-77 факс: +7(4822) 35-55-08 email: [email protected] При использовании, цитировании и перепечатке информации из открытых разделов […]
      • Нотариус крылатское москва Нотариус города Москвы Ситникова Ольга Вячеславовна Московская городская нотариальная палата г. Москва. Рублевское шоссе дом 22. корпус 1 Тел.: +7 (495) 415-26-45 E-mail: [email protected] Открытие наследственного дела в день […]
      • Нотариус панферова елена борисовна Нотариус Панферова Елена Борисовна +7 (499) 653-60-72 доб. 342 – Москва и МО Телефон нотариуса: +7(495)4906598 Адрес: 125364, Свободы ул., д. 42, подъезд 6 График работы: Пн-Чт 10-18. Пт 10-11. Сб 10-15. Вс - не работает Лицензия […]
      • Нотариус обнинск попова телефон Нотариусы Обнинск Ниже представлен список нотариусов в выбранной категории. Чтобы посмотреть подробную информацию по конкретному нотариусу, кликните по ФИО нотариуса. Нотариус Киселева Марина Владимировна Телефон: +7 (48439) 5-79-35 […]