Стенокардия жалобы

Оглавление:

Биология и медицина

Боль в груди и стенокардия напряжения

Жалобы при стенокардии напряжения разнообразны: чаще всего это сжимающая боль в груди , тяжесть в груди , давление за грудиной , удушье , стеснение в груди , иногда — ноющая боль в груди или жгучая боль в груди и даже в эпигастрии. Некоторые больные отрицают боль, но жалуются на невозможность вздохнуть полной грудью, отмечают иные неприятные ощущения.

Обычно приступ стенокардии развивается постепенно при физической или эмоциональной нагрузке, его может также спровоцировать обильная еда . Если приступ возникает при ходьбе, он обычно заставляет больного остановиться или замедлить шаг. Приступ продолжается 5-30 мин; если же он длится более 30 мин, то это либо инфаркт миокарда , либо боль вызвана не ишемией миокарда , а другими причинами.

В пользу ишемии миокарда свидетельствует быстрое (обычно в течение 5 мин) и полное исчезновение боли после приема нитроглицерина под язык. Бывает полезно сравнить эффект нитроглицерина и плацебо: если каждый раз после приема нитроглицерина больной способен выполнить значительно большую нагрузку, чем после приема плацебо, это служит веским подтверждением того, что боль в груди — это стенокардия. Если больной утверждает, что боль проходит в течение нескольких секунд после того, как он ложится, то это почти наверняка не стенокардия. Не характерна для стенокардии и боль при кашле, дыхании, перемене положения тела и пальпации грудной клетки.

Боль чаще всего локализуется за грудиной и иррадиирует в межлопаточную область , руки , плечи , нижнюю челюсть и живот Иррадиация боли ниже пупка , в задние отделы шеи и затылок — редкость. Хотя иррадиация боли в левую руку весьма характерна для ишемии и инфаркта миокарда, следует помнить о том, что импульсы от сердца, кожи и пищевода поступают к одним и тем же нейронам в задних рогах спинного мозга и различить их происхождение трудно.

Тахикардия , снижение АД, избыток тиреоидных гормонов и уменьшение содержания кислорода в артериальной крови (например, при анемии и нарушениях дыхания ) усугубляют тяжесть стенокардии, но не являются ее причиной. В частности, тахикардия (как при коронарном атеросклерозе , так и при аортальном стенозе ) не только повышает потребление миокардом кислорода, но и укорачивает диастолу в большей степени, чем систолу : в результате сокращается общая продолжительность перфузии миокарда.

Стенокардия напряжения возникает и при выраженном повышении давления в правом желудочке (например, при митральном стенозе , первичной легочной гипертензии ). Видимо, это результат ишемии миокарда правого желудочка, обусловленной как его повышенными потребностями в кислороде, так и снижением его кровоснабжения. Последнее, в свою очередь, связано:

— с уменьшением разницы между давлением в аорте и в полости правого желудочка;

— со сдавлением в систолу коронарных артерий, питающих правый желудочек.

Стенокардия: причины, симптомы, первая помощь и профилактика

Слово «стенокардия» имеет греческое происхождение: «steno» означает сужение, стеснение, а «cardia» — сердце. Дословно – «стеснение сердца». Понятие стенокардии связано с понятием ишемической болезни сердца (ИБС) – заболевания сердца, при котором доставка крови к сердечной мышце прекращается или уменьшается из-за патологических процессов в коронарных (венечных) артериях, питающих сердце. Снижение кровотока приводит к нарушению работы сердца, которое требует для выполнения своих функций достаточное количество кислорода, переносимого с кровью. В условиях недостатка кислорода периодически возникают приступы загрудинной боли – стенокардия.

Как заболевание, стенокардия известна очень давно. Знаменитый древнегреческий врач, «отец медицины» Гиппократ (460 г. до н.э. – 357-356 г. до н.э.) указывал на опасность, порою смертельную, частых приступов внезапной боли в груди. Римский философ-стоик, поэт и государственный деятель Луций Анней Сенека (4 г. до н.э. – 65 г. н.э.) писал о приступе стенокардии: «При любой другой болезни чувствуешь себя больным, а при «грудной жабе» — умирающим, потому что боли хоть и короткие, но сильные, как шторм». «Грудная жаба» — устаревшее название стенокардии. Оно было предложено английским врачом Уильямом Геберденом (1710 – 1801 гг.). В 1768 году он так описал приступ стенокардии: «Если же боли в груди очень сильные и необычные… сопровождаются удушьем и чувством страха… то они представляют серьезную опасность, и их можно назвать… «грудная жаба»… Чаще всего они возникают при ходьбе (особенно в гору) и вскоре после приема пищи в виде болезненных и крайне неприятных ощущений в груди, которые все усиливаются и не проходят. Человеку кажется, что он вот-вот умрет, но, когда он останавливается, чувство стеснения в груди проходит, и в перерывах между приступами пациент чувствует себя вполне неплохо. Иногда боль возникает в верхней, иногда – в средней, а иногда – в нижней части грудины и чаще располагается слева, чем справа, от нее. Очень часто она распространяется в левое плечо. Если болезнь продолжается год и более, то возникающая при ходьбе боль уже не проходит после остановки. Более того, она может возникать даже тогда, когда человек лежит, особенно на левом боку, и вынуждает его подняться с постели».

Причины возникновения стенокардии

Пожалуй, основной причиной стенокардии является сужение просвета коронарных артерий (их спазм), возникающее на фоне патологических процессов в этих артериях. В результате спазма появляется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Самым частым (92%) патологическим процессом – причиной спазма артерий – является атеросклероз, иногда он может сочетаться с тромбозом. Другой причиной стеноза может быть нарушение функции эндотелия (внутренней оболочки) сосудов.

Рис. 1. Причины сужения коронарных артерий.

В последние годы исследователи определили факторы риска, способные привести к коронарному атеросклерозу. Все они делятся на 3 основные группы.

1 группа – образ жизни.

Факторы риска этой группы являются модифицируемыми, т.е. изменяемыми:

  • диета с высоким содержанием холестерина (яичные желтки, икра, сыры, маргарин, свинина и др.);
  • табакокурение;
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • низкая физическая активность (гиподинамия).
  • 2 группа – физиологические характеристики, которые тоже являются модифицируемыми признаками:

  • повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (в норме он должен быть 3,6-5,2 ммоль/л);
  • повышенное артериальное давление;
  • низкий уровень «полезного» холестерина (холестерина ЛПВП);
  • повышенный уровень триглицеридов в плазме крови (норма – менее 1,7 ммоль/л);
  • сахарный диабет;
  • ожирение.
  • 3 группа – личностные характеристики (немодифицируемые факторы):

  • возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин);
  • мужской пол;
  • отягощенный семейный анамнез в отношении атеросклероза.
  • Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность развития атеросклероза и, как следствие, ИБС и ее формы – стенокардии. На сегодняшний день ИБС является главной причиной смертности населения. По данным ГНИЦ (Государственный научно-исследовательский центр) профилактической медицины в России около 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС. Нужно иметь в виду, что стенокардия как начало ИБС встречается почти у 50% пациентов. При этом около 40-50% этих людей знают об имеющейся у них болезни, тогда как 50-60% случаев заболевания остается нераспознанным и нелеченным. Именно по этим причинам очень важно вовремя распознать стенокардию и обратиться за помощью к врачу.

    Симптомы стенокардии

    Основной симптом стенокардии – боль, у которой есть характерные черты:

  • она приступообразная;
  • по характеру – давящая, сжимающая;
  • локализуется в верхней или средней части грудины;
  • боль отдает в левую руку;
  • боль нарастает постепенно и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей.
  • Спровоцировать приступ боли могут:

  • быстрая ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей;
  • повышение артериального давления;
  • холод;
  • обильный прием пищи;
  • эмоциональный стресс.
  • Первая помощь при стенокардии:

    1. Принять комфортное удобное положение, оптимально – сидячее.
    2. Принять нитроглицерин: 1 таблетка под язык или 1-2 капли 1 % раствора нитроглицерина на кусочке сахара, который необходимо также положить под язык. Принимать препарат нужно сразу при появлении боли. Можно принять ½ таблетки, если препарат вызывает сильную головную боль.
    3. Если через 5 минут после приема нитроглицерина боль не прекратилась, можно принять препарат повторно, но не повторять более 3-х раз!
    4. Для уменьшения головной боли, которая иногда наблюдается при приеме нитроглицерина, можно принять валидол (под язык), цитрамон (внутрь), выпить горячий чай. При сильной головной боли вместо нитроглицерина можно использовать сиднофарм (1 таблетка=2 мг под язык) или корватон (1 таблетка=2 мг под язык).
    5. При учащенном сердцебиении (тахикардии) принять анаприлин до 40 мг под язык.
    6. Если после повторного приема препаратов боль не проходит, и более того, развиваются такие симптомы, как:
    7. усиление болей в области сердца;
    8. резкая слабость;
    9. затруднение дыхания;
    10. холодный обильный пот;
    11. следует вызвать скорую медицинскую помощь, поскольку существуют риск возникновения инфаркта миокарда.

      Профилактика стенокардии

      Лечение приступа стенокардии, безусловно, является важным звеном в предупреждении прогрессирования ИБС и развития осложнений. Лечение ведется по трем направлениям:

      1. воздействие на модифицируемые факторы риска;
      2. медикаментозное лечение;
      3. хирургические методы.
      4. Второе и третье наплавление осуществляются только при помощи врача-специалиста, а вот повлиять на факторы риска может каждый человек.

        В рекомендациях Американского колледжа кардиологов приведен список мероприятий, полезность и эффективность которых с целью предупреждения стенокардии и ИБС доказана и не вызывает сомнений у экспертов. К таким мероприятиям относятся:

      5. Лечение артериальной гипертонии, при этом целевым уровнем давления являются цифры ниже 130/80 мм.рт.ст. Предпочтение отдается таким группам препаратов, как β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Медикаментозное лечение подбирается врачом!
      6. Отказ от курения. У курящих людей риск развития инфаркта миокарда (острой формы ИБС) в 2 раза выше, чем у некурящих, а риск внезапной смерти – в 2-4 раза. Интересный факт: риск развития ИБС, вызванный курением, полностью устраняется через 2-3 года, после того, как человек прекращает курить.
      7. Лечение (адекватная компенсация) сахарного диабета. Некомпенсированный сахарный диабет, как сопутствующее заболевание, ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза и, как следствие, стенокардии. Сахарный диабет 2 типа увеличивает риск смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. А при сахарном диабете 1 типа этот риск увеличивается в 3-10 раз, поэтому необходимость оптимальной сахароснижающей терапии общепризнанна.
      8. Физические тренировки. У людей с преимущественно сидячим образом жизни риск развития ИБС увеличен в 1,5-2 раза. Эксперты рекомендуют заниматься физическими упражнениями по 30 минут не менее 4 раз в неделю, а еще лучше каждый день. Самыми лучшими видами спорта, благоприятно влияющими на весь организм, считаются плавание, бег трусцой, скандинавская ходьба, гимнастика, аэробика, велоспорт. Помните: лучшее лекарство для сердца – это тренировать его выносливость.
      9. Гиполипидемическая терапия (терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови) назначается врачом и является важным компонентом лечения ИБС.
      10. Снижение избыточной массы тела при наличии артериальной гипертонии – важная составная часть лечения пациентов с ИБС. Важно придерживаться гипокаллорийной диеты с достаточным количеством растительных продуктов, богатых клетчаткой.

      Очень интересную зависимость риска ИБС от алкоголя обнаружили эксперты, проведя анализ, объединивший результаты 34 исследований разных стран (США, Англия, Япония, Германия, Россия, Франция, Австралия и многие другие). Ученые пришли к выводу, что умеренное потребление алкоголя снижает смертность от ИБС. Эксперты описали так называемую U- или J-образную кривую взаимосвязи между уровнем потребления алкоголя и смертностью от ИБС.

      Рис. 2. J-образная кривая зависимости риска ИБС от алкоголя.

      1 – группа людей, злоупотребляющих алкоголем;

      2 – группа людей, умеренно употребляющих алкоголь;

      жирная линия – совсем не употребляющие алкоголь.

      Из графика видно, что имеется повышенный риск среди людей абсолютно не употребляющих алкоголь и у чрезмерно пьющих по сравнению с умеренно пьющими. Под умеренным потреблением алкоголя понимают не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Согласно исследованию, потребление 10-30 г абсолютного алкоголя в день снижает риск ИБС на 20-50%, а инсульта и внезапной коронарной смерти – на 20-30%. Этот феномен назвали «французским парадоксом», т.к. во Франции сравнительно меньше распространены болезни сердца (уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний там в 2,5 раза ниже, чем, к примеру, в Великобритании). Этот парадокс объясняют тем, что французы потребляют много красного вина.

      Также из графика следует, что смертность минимальна при потреблении алкоголя в среднем 5-10 граммов, а относительно безопасные дозы, при которых смертность одинакова во всех группах исследования – 30-40 граммов этанола.

      Спорным остается и вопрос о влиянии психосоциальных факторов на риск развития ИБС. Книга Экклезиаста учит: «Зависть и гнев укорачивают жизнь». Многие убедительные научные данные говорят о том, что враждебность, гнев, злость, возможно, связаны с риском ИБС, но окончательные выводы пока не сделаны. Связь ИБС со стрессом прослеживается в том, что, находясь в расстроенных чувствах, человек много курит, пьет, переедает, бросает занятия спортом – а все это непосредственно повышает риск ИБС. Поэтому для профилактики развития ИБС рекомендуются релаксация и психотренинг как метод снижения хронического стресса.

      Заключение

      Ишемическая болезнь сердца – грозное заболевание, находящееся на первом месте в структуре смертности. Стенокардия – клинический синдром ИБС, который с течением времени переходит в клиническую форму ИБС и становится болезнью. Здоровье человек во многом зависит от него самого.

      По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), здоровье человека на 20% определяется наследственностью, на 10% зависит от медицинского обслуживания, 20% отводится на влияние экологической обстановки и 50% здоровья каждого человека – результат его образа жизни.

      Собственное здоровье находится в руках каждого человека, мы сами во многом определяем, болеть нам или нет, и если болеть, то чем. Намного эффективнее и экономически выгоднее предупреждать болезнь, а не лечить ее. Это относится и к стенокардии. Необходимость вести здоровый образ жизни – не пустые слова. Изменение образа жизни в пользу сохранения здоровья является вполне возможным, реально достижимым и несложным. Все, что требуется от человека, — это его желание. Сложно представить, что желания может не быть.

      Что может мотивировать лучше, чем реальная возможность жить здоровой, полноценной жизнью?

      Будьте здоровы!

      Метки

      • Боль
      • Первая помощь
      • Сердце
        • Вконтакте
        • Одноклассники
        • Facebook
        • Мой Мир
        • Живой Журнал
        • Twitter
        • 4 66 119 На форум

          Рассказано подробно и доходчиво,мне понравилось.Спасибо.

          Диагностика стенокардии

          Это заболевание, основным проявлением которого является болевой приступ за грудиной, реже в области сердца. Боль при стенокардии имеет давящий характер, отдает в челюсть, спину, руки и даже зубы. Иногда подобные приступы сопровождаются также слабостью, тошнотой, одышкой и повышенной потливостью. Как правило, такая боль за грудиной возникает в результате перенапряжения, на фоне стресса, эмоционального возбуждения или после плотного обеда.

          Продолжительность приступа 1-15 минут. Для того чтобы уменьшить боль, нужно успокоиться, посидеть или полежать, отдохнуть и попытаться расслабиться. Также помогают препараты, способствующие усилению кровоснабжения миокарда и расширяющие сосуды сердца (как правило, в качестве первой помощи врачи рекомендуют нитроглицерин).

          Если у человека наблюдаются подобные приступы, ему требуется качественное обследование. Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

          Клинический осмотр

          Клинический осмотр включает в себя детальный опрос больного и составление истории заболевания. Это необходимо для установления причины, предварительной оценки степени тяжести заболевания и прогноза. Изучаются жалобы больного, оценивает интенсивность и локализация болевого синдрома, а так же способы устранения боли.

          Затем доктор определяет индекс массы тела (так как ожирение является одним из предрасполагающих факторов развития стенокардии). Подсчитывает частоту сердечных сокращений (ЧСС), параметры пульса и артериальное давление на обеих руках, и выслушивает сердце с помощью фонендоскопа.

          Лабораторная диагностика нацелена на выявление уровня гемоглобина, холестерина, глюкозы, липидов, креатинина и некоторых других веществ. Эти анализы подтверждают наличие атеросклероза, как предрасполагающего фактора стенокардии.

          Что касается диагностики инструментальной, то она включает в себя: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, коронарную ангиографию и томографию миокарда.

          Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом исследования, необходимым для выявления ишемии миокарда (кислородного голодания сердечной мышцы), характерного для стенокардии. Зачастую на ЭКГ не отмечается никаких изменений. Это возможно при проведении исследования в состоянии покоя. Именно поэтому так важно и информативно зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

          Рентгенография органов грудной клетки

          У больных стабильной стенокардией этот метод не имеет большого значения. Его проводят при подозрении на порок сердца, заболевания легких или сердечную недостаточность, повлекших за собой стенокардию. Благодаря этому исследованию можно обнаружить увеличение размеров сердца, застой крови в легких, отложение кальция в сердечной мышце и увеличение предсердий. Все это имеет большое значение для определения прогноза стенокардии.

          Нагрузочные пробы

          Нагрузочные пробы проводят для того, чтобы изучить, как реагирует сердце пациента на ту или иную нагрузку. Для исследования используется велоэргометр или тредмил (беговая дорожка).

          Холтеровское мониторирование

          Холтеровское мониторирование это исследование, с помощью которого наблюдают за работой сердца в течение суток. Носимый портативный регистратор проводит круглосуточную запись ЭКГ и передают информацию о работе сердца в компьютер. Благодаря такому исследованию фиксируются все нарушения сердечного ритма, болевые и безболевые приступы ишемии миокарда.

          Коронарная ангиография

          Коронарная ангиография это на данный момент основной и наиболее достоверный способ диагностики состояния сосудов сердца. Его проводят тогда, когда необходимо решить вопрос о выборе оптимальной терапии стенокардии: медикаментозное лечение или оперативное вмешательство. Коронарная ангиография позволяет определить наличие, месторасположение, протяженность и характер атеросклеротического поражения сосудов. А так же спазм артерий, тромбоз, изъязвление, кальциноз и аномалии развития сосудов сердца. Определив степень сужения сосуда, можно понять, насколько оно влияет на кровоснабжение сердца. Отсюда делается вывод, достаточно ли медикаментозной терапии или требуется хирургическая замена сосудов.

          Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов

          Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (МСКТ) необходима для определения атеросклероза сосудов сердца, выявления врожденных и приобретенных пороков, для исследования кровотока и обнаружения кальциноза.

          Как правило, назначают МСКТ в следующих ситуациях:

          1. В ходе обследования женщин в возрасте 55-75,а мужчин 45-65 лет, не имеющих установленных сердечно-сосудистых заболеваний. Целью МСКТ является выявление начальных признаков атеросклероза основы стенокардии.
          2. Пациентам старше 65 лет, жалующимся на боль в грудной клетке и не имеющим при этом установленного диагноза ИБС (ишемическая болезнь сердца).
          3. Для проведения дифференциальной диагностики между хронической сердечной недостаточностью ишемического характера и болями другого происхождения, например, миокардита.

          Эндоваскулярная эхокардиография

          Эндоваскулярная эхокардиография (ЭхоКГ) дает наиболее полную оценку характера поражения сосудов сердца. Благодаря этому исследованию у врачей появляется возможность детально оценить и рассмотреть атеросклеротическую бляшку, установить вероятность образования тромба. Но в настоящее время эндоваскулярная ЭхоКГ не входит в перечень обязательных исследований больных стенокардией и выполняется в случае необходимости по назначению лечащего врача.

          Нестабильная стенокардия

          . или: Прогрессирующая коронарная недостаточность, промежуточный коронарный синдром, предынфарктное состояние

          Нестабильная стенокардия — это понятие, под которым объединяют несколько клинических ситуаций: их общей чертой является наличие приступов боли за грудиной. В последнее время нестабильную стенокардию определяют как обострение ишемической болезни сердца (нарушение кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови), угрожающее развитием инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения в нем) или внезапной смерти.

          Симптомы нестабильной стенокардии

        • Главным симптомом нестабильной стенокардии является боль:
          • по характеру боли довольно сильные, сжимающие или давящие, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
          • локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
          • длительность – более 10 минут.
          • Факторы, провоцирующие боль:
            • нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире);
            • окончание болевого приступа – часто после неоднократного приема нитроглицерина;
            • приступы возникают чаще, чем раньше.
            • Постепенно развиваются нарушения ритма сердца:
              • учащение сердечного ритма, ощущение сердцебиения;
              • сердцебиения становятся нерегулярными, с перебоями.
              • Присоединяются одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и даже в состоянии покоя, ощущение нехватки воздуха.
              • Выделяют несколько форм нестабильной стенокардии:
                • впервые возникшая стенокардия (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область);
                • прогрессирующая стенокардия (увеличение интенсивности и/или продолжительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей физической нагрузке или в покое, присоединение одышки, чувства нехватки воздуха);
                • постинфарктная стенокардия (возникшая через 24 часа и до 8 недель после развития инфаркта миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока на этом участке)) или послеоперационная стенокардия (в течение одного-двух месяцев после успешного операции по восстановлению кровотока).
                • ​На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989 г.), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений:
                  • I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца;
                  • II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца;
                  • III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 часов.
                  • В зависимости от условий возникновения также выделяют:
                    • класс А — вторичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия (малокровие), повышение температуры тела, инфекция, пониженное артериальное давление, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма сердца, эмоциональный стресс и других);
                    • класс В — первичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию;
                    • класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 недели инфаркта миокарда.
                    • Основной причиной нестабильной стенокардии служит разрыв так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.
                    • Наличие тромба (сгустка крови) в артерии, питающей сердце, препятствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники (совокупность симптомов) нестабильной стенокардии.
                    • Разрыву бляшки способствуют:
                      • накопление большого количества жиров и недостаточное содержание в ней коллагена (белок, составляющий основу соединительной ткани);
                      • воспаление и факторы « текучести» крови.
                      • Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

                        Диагностика

                      • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) впервые и какие именно появились жалобы (боли в области сердца, одышка, слабость), какие меры больной принимал и с какими результатами, обращался ли к врачу, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.
                      • Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития стенокардии (например, употребление табака, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.
                      • Анализ семейного анамнеза — есть ли сердечно-сосудистые заболевания у родственников, случаи внезапной смерти.
                      • Врачебный осмотр — выслушивание, простукивание и ощупывание области сердца — можно обнаружить признаки гипертрофии (увеличения массы и размеров) левого желудочка, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза различных сосудистых бассейнов.
                      • Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)).
                      • Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию.
                      • Биохимический анализ крови – важно определить уровень холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма), фракции, сахар крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
                      • Исследование специфических ферментов в крови. Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении клеток сердца высвобождаются в кровь и позволяют исключить инфаркт миокарда.
                      • Электрокардиография (ЭКГ) — метод регистрации электрической активности сердца на бумаге — обнаруживаются изменения сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка сердца полностью охвачены возбуждением) и зубца Т (отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердечной мышцы).
                      • Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, состояние клапанов, выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы и определить ряд специфических признаков ишемии миокарда. Нормальная ЭхоЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии.
                      • Холтеровское суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, при исследовании выявляется ишемия миокарда, условия ее возникновения, продолжительность, определяются нарушения ритма сердца, которые могут усугубить течение заболевания. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе позволяющая выявить периодически пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии.
                      • Стресс-эхокардиография — метод представляет собой сочетание физической нагрузки с эхокардиографическим (ЭхоКГ) исследованием, позволяющее выявить вызванные физической нагрузкой зоны нарушенной сократимости сердечной мышцы. Сравнивают показатели ультразвукового сканирования в состоянии покоя, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями на кардиограмме и имеющимися симптомами, выявленными при максимальной нагрузке. В острый период не проводят, так как может возникнуть инфаркт миокарда, при успешном лечении проводят на 7-10 сутки.
                      • Сцинтиграфия миокарда — метод функциональной визуализации стенок и полостей сердца, заключающийся во введении в организм радиоактивных препаратов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения.
                      • Коронарная ангиография — рентгеноконтрастный метод исследования состояния коронарного русла — показана, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания. Исследование позволяет выявить тромбы (закупорки) и сужения сосудов.
                      • Возможна также консультация терап евта.
                      • Лечение нестабильной стенокардии

                        • Немедикаментозное лечение:
                          • экстренная госпитализация;
                          • резкое ограничение физической активности – строгий постельный режим.
                          • Лекарственная терапия.
                            • Купирование (прекращение) болевого синдрома:
                              • нитраты (группа препаратов, снимающих болевой сердечный приступ, но не влияющих при этом на пульс и артериальное давление);
                              • нейролептаналгезия (метод внутривенного общего обезболивания, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций).
                              • Лекарственные средства для снижения потребности миокарда в кислороде — бета-блокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца): антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений).
                              • Препараты для разжижения крови:
                                • дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию);
                                • прямые антикоагулянты (лекарственные вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов).
                                • Хирургическое лечение:
                                  • коронарная ангиопластика со стентированием – установка в суженный сосуд специального каркас-стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
                                  • аорто-коронарное шунтирование — хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии и при поражении главной коронарной артерии или всех коронарных сосудов одновременно.
                                  • Осложнения и последствия

                                  • Развитие инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения на этом участке).
                                  • Развитие различных нарушений ритма сердца (тахиаритмии (ускорение ритма сердца), брадиаритмии (замедление ритма сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сердечных сокращений) и другие).
                                  • Изменения миокарда (сердечной мышцы) при нестабильной стенокардии также приводят к развитию сердечной недостаточности — состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
                                  • Повышается вероятность внезапной смерти.
                                  • Профилактика нестабильной стенокардии

                                    Самой эффективной профилактикой ишемической болезни сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

                                  • Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день).
                                  • Исключение психоэмоциональных стрессов.
                                  • Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается Индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
                                  • Регулярная физическая активность:
                                    • ежедневные динамические кардиотренировки — быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое;
                                    • каждое занятие должно быть по 25—40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15—30 минут) и заключительный период (5 минут), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
                                    • не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.
                                    • Контроль артериального давления.
                                    • Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
                                    • Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).
                                    • Физиология сердечно-сосудистой системы. Морман Д., Хеллер Л. — СПб: Издательство « Питер», 2000.
                                    • Кардиология/ В.Н. Никишова, Е.Ю. Францева. — М.: Эксмо, 2008.
                                    • Лекции и методические пособия Кировской ГМА, Нижегородской ГМА и СпбГПМУ.
                                    • Что делать при нестабильной стенокардии?

                                      • Выбрать подходящего врача кардиолог
                                      • Сдать анализы
                                      • Получить от врача схему лечения
                                      • Выполнить все рекомендации

                                      Жалобы при стенокардии, методы диагностики стенокардии

                                      Жалобы при стенокардии:

                                    • Боли обычно давящего, сжимающего характера, появляющиеся за грудиной, иррадирующие в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть и продолжающиеся 2-5 минут, возникающие обычно во время физической нагрузки.
                                    • Боли, как правило, исчезают после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
                                    • Приступы могут возникать при одной и той же нагрузке (стенокардия с постоянным порогом ишемии) или при разной интенсивности ее (стенокардия с меняющимся порогом нагрузки).
                                    • ЭКГ при стенокардии

                                      Горизонтальное или косо нисходящее снижение ST, инверсия зубца Т. У больных, перенесших инфаркт миокарда патологический зубец Q. Часто ЭКГ в пределах нормы.

                                      УЗИ сердца при стенокардии

                                      При УЗИ сердца можно выявить участки нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка.

                                      Холтеровское мониторирование при стенокардии

                                      Холтеровское мониторирование позволяет выявить эпизоды ишемии, аритмии.

                                      Сцинтиграфия миокарда при стенокардии

                                      Сцинтиграфия миокарда с радиактивным таллием (в покое или при нагрузке) дает возможность определить участки ишемии, выявить локальные изменения сократимости.

                                      Коронарография при стенокардии

                                      Коронарный атеросклероз (в одной или нескольких артерий) выявляется в 85-90 % случаев.

                                      В.Н. Лазарев, кандидат медицинских наук

                                      «Жалобы при стенокардии, методы диагностики стенокардии» – раздел Ишемическая болезнь сердца

                                      Медицинские знания, практика, опыт доступно для всех, всегда и везде #FOAMed №1 в России

                                      Диагностика стенокардии без ЭКГ и без анализов

                                      Норберт Александрович Магазаник. Отрывок из книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», Москва 2014.

                                      Если больной жалуется на боли «в сердце» или вообще в левой половине грудной клетки или в левой руке, то первый вопрос, который надлежит выяснить – есть ли это стенокардия (angina pectoris) или же боли вызваны другой причиной. Ведь источником неприятных ощущений в этой области может быть не только сердце, но и кожа с подкожножировой клетчаткой (фиброзиты), ребра и их хрящи (остеохондроз), грудные и межреберные мышцы (миозиты), плевра. Нередко в область сердца иррадиируют боли, вызванные дегенеративными изменениями шейных и грудных позвонков (спондилез). Наконец, лица с невротическими расстройствами часто фиксируют свое внимание на сердце, как на жизненно важном органе и проецируют туда всевозможные неприятные ощущения. Недаром, когда мы слышим выражение «камень на сердце», то в первую очередь мы думаем о том, что у нашего собеседника какое-то горе, а вовсе не о том, что у него болезнь сердца.

                                      Начнем с утверждения, что разбираться в этой сложной проблеме и решать её врач обязан без посторонней помощи, один на один с больным. И не потому, что необходим срочный, неотложный диагноз, а просто потому, что здесь вам не помогут ни консультанты, ни (как это ни покажется странным) ЭКГ, ни проба с физической нагрузкой, ни рентгенограмма позвоночника, ни еще более современные и сложные исследования. В самом деле, допустим, что с целью выяснить причину болей мы назначили, казалось бы, самое надежное исследование коронароангиографию. Допустим, далее, что у нашего больного будет действительно обнаружен стеноз венечной артерии. Но из этого факта следует лишь то, что у больного несомненно есть ишемическая болезнь сердца, и что, стало быть, он, если так можно выразиться, «имеет право» на истинную стенокардию. Но, во-первых, не у каждого больного со стенозирующим атеросклерозом венечных артерий бывают ангинозные боли. Есть даже термин: «бессимптомная ишемическая болезнь». Во-вторых, коронарный атеросклероз нередко сочетается с другой патологией, например, со спондилезом, и боли в области сердца могут вызываться именно этим вторым, менее серьезным заболеванием. Поясню примером из другой области: если у больного рак сигмовидной кишки и одновременно имеется такое несравненно более частое заболевание, как геморрой, то примесь крови к калу совсем не обязательно обусловлена опухолью – она могла еще не изъязвиться и «молчать» клинически, тогда как геморроидальные узлы уже кровоточат. В еще большей степени сказанное относится к ЭКГ. Многие её изменения вообще не специфичны. Так, отрицательный зубец Т бывает не только при ишемии миокарда, но и при разных обменных нарушениях, а то и просто при гипервентиляции, которая нередко возникает от волнения в момент регистрации ЭКГ. Но даже бесспорные признаки ишемической болезни, например, патологический зубец Q, документируют лишь перенесенный инфаркт миокарда, и отнюдь не доказывают, что жалобы больного в данный момент обусловлены именно стенокардией, а не чем-то иным. Единственным бесспорным электрокардиографическим доказательством стенокардии является временное смещение сегмента S-T в момент боли. В этом отношении полезные сведения дает длительная, многочасовая регистрация ЭКГ (проба Хольтера), но она достаточно громоздка, чтобы использовать её у каждого больного с подозрением на ишемическую болезнь. Даже регистрация ЭКГ во время физической нагрузки не решает эту проблему полностью. Действительно, иногда при проведении этой пробы можно наблюдать одновременно и появление ангинозной боли, и соответствующее смещение сегмента S-T . Но нередко исследование приходится прекращать при появлении одышки, усталости или других неприятных ощущений, не дождавшись возникновения на ЭКГ характерных изменений. Равным образом, появление значительного горизонтального смещение сегмента S-T также считается показанием для прекращения пробы, даже если нет стеснения за грудиной. В обоих этих случаях причина болей, на которые жалуется пациент, останется не выясненной до конца. Точно так же, если на рентгенограмме шейного и грудного отдела позвоночника будут обнаружены несомненные признаки остеохондроза, это отнюдь не докажет, что жалобы больного вызваны именно этим заболеванием. Повседневный опыт учит, что даже самые грубые изменения позвоночника нередко вообще не дают никаких симптомов. Непосредственной причиной вертебрагенных болей является не раздражение нервов «шипами» или «солями»: это стабильные образования, существующие 365 дней в году, тогда как боли то возникают, то исчезают. Истинной причиной здесь являются такие преходящие факторы, как растяжение или воспаление связок и суставных капсул, подвывихи мелких суставов позвоночника, растяжение или рефлекторное напряжение отдельных мышечных пучков, раздражение надкостницы и т. п., то есть всё то, что невозможно увидеть на рентгенограмме.

                                      Впрочем, чтобы выяснить причину болей в области сердца, не нужны никакие приборы. Несколько умело поставленных вопросов и краткое физикальное исследование позволят выяснить диагноз с такой достоверностью, которой могут позавидовать многие инструментальные методики. Зададим первый вопрос: «где болит?». И если больной в ответ покажет одним-двумя пальцами на какую-то болевую точку в области сердца или левее его, в подмышечной области, можно сразу и с уверенностью отвергнуть предположение о стенокардии. Дело в том, что только при раздражении чувствительных окончаний ПОВЕРХНОСТНЫХ, СОМАТИЧЕСКИХ нервов мы локализуем боль (от ушиба, укола, ожога) с точностью буквально до миллиметра, и поэтому показываем на это место кончиком пальца. Напротив, ощущения, исходящие из внутренних органов, снабжаемых ВЕГЕТАТИВНЫМИ нервами, никогда не бывают так четко локализованными. В этом случае пациент показывает болевой участок всей ладонью; нередко он, вдобавок, «размазывает» ладонью по еще большей площади, как бы подчеркивая неопределенность, размытость ощущения. Следовательно, четкая локализация боли означает либо раздражение какой-нибудь поверхностной структуры, иннервируемой соматическими нервами (кожа с подкожной клетчаткой, ребра, межреберные мышцы и т.п.), либо невротическую фиксацию в области жизненно важного органа. Кстати, истинная стенокардия проецируется, как правило, в области грудины, то есть по срединной линии, а вовсе не слева от неё, где, по мнению непосвященных, будто бы находится сердце. Поэтому локализация боли слева, в особенности в области верхушечного толчка или кнаружи от него – серьезный аргумент против стенокардии. Что касается иррадиации болей, то диагностическое значение этого вопроса часто преувеличивают. На самом деле, во-первых, боль в подавляющем большинстве случаев вообще никуда не отдает и остается просто за грудиной. Во-вторых, типичная, будто бы отдача в левую руку – не более чем миф. Такая иррадиация встречается довольно редко, хотя жалобы на боли в левой руке бывают необычайно часто. Обычно именно такая локализация пугает больного и приводит к врачу. Как правило, эта боль оказывается обусловленной не заболеванием сердца, а другими причинами (спондилез, шейно-плечевой плексит, бурсит, артроз плечевого сустава и т. п.). Если нет характерной иррадиации в области, иннервируемые ЛОКТЕВЫМ НЕРВОМ (медиальная поверхность плеча, локоть, четвертый и пятый пальцы), то боли в левом плечевом суставе или руке заставляют скорее подумать о только что перечисленных локальных причинах, а не о стенокардии. Гораздо чаще, чем в левую руку, истинная стенокардия иррадиирует вверх по срединной линии: в шею, нижнюю челюсть, в зубы нижней челюсти. Такая иррадиация вызывается только стенокардией и ничем больше, так что такая жалоба сразу повышает достоверность диагноза. Стенокардия иррадиирует также в спину между лопатками (не в левую лопатку!) и иногда в оба локтя сразу – тоже очень специфичный и характерный признак.

                                      Выяснив, где болит, спросим далее: «Что же вы чувствуете, какая это боль – колет, давит, ноет, жмет, жжёт?». Ангинозная боль никогда не бывает колющей. Обычно это давящая, ломящая, иногда распирающая боль. Важно помнить, что очень часто стенокардия воспринимается вообще не как боль, а просто как чувство сжатия, давления за грудиной, как удушье. Иногда больной вообще жалуется только на одышку, но при детальном расспросе оказывается, что этим словом он называет не настоящую одышку, которая бывает у каждого при большом физическом напряжении, а неопределенное чувство сдавления и как бы нехватки воздуха. Многие больные, желая показать место неприятного ощущения, подносят ладонь к грудине и непроизвольно сжимают её здесь в кулак — это очень характерный жест и ценный признак, подтверждающий предположение о стенокардии. В других случаях больные испытывают жжение где-то за грудиной или еще глубже, у позвоночника; это ощущение приходится дифференцировать с изжогой. Для этого надо выяснить связь с физической нагрузкой, а также эффект от приёма нитроглицерина и щелочей. Никогда не отмахивайтесь от этой жалобы, не списывайте её сразу на обычную изжогу без детального выяснения. Можно даже сказать, что жалобу на жжение за грудиной следует рассматривать более серьезно, чем жалобу на сильную боль в области сердца: если стенокардия воспринимается как боль, то боль эта, как правило, несильная (кроме, конечно, инфаркта миокарда).

                                      Третий вопрос особенно важен, практически именно он решает диагностику: «В каких обстоятельствах возникает боль – при ходьбе или в покое, ночью, днем?». Самым характерным, наиболее диагностичным признаком стенокардии является её тесная связь с физической нагрузкой. Это ощущение возникает во время нагрузки (не после!) и быстро – через 2-3 минуты исчезает после прекращения или уменьшения нагрузки. Действительно, чтобы подать вступившим в работу скелетным мышцам нужное количество крови, сердце само нуждается в усиленном питании. Суженная венечная артерия не обеспечивает достаточной подачи крови, возникает острая ишемия миокарда и её клиническое проявление — стенокардия. Разумеется, деятельность сердца возрастает в ответ на любую мышечную работу, но при нагрузке на плечевой пояс и руки могут возникнуть совсем другие боли – мышечные, суставные, вертебрагенные. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца при физической работе, надо узнать, что эта за работа. Если боль возникает, скажем, при переноске тяжести или при стирке белья, надо спросить: «А что бывает, если вам надо поторопиться, например, подбежать к остановке или перебежать улицу?». Появление боли или другого неприятного ощущение за грудиной при нагрузке такого рода, когда плечевой пояс и шейно-грудной отдел позвоночника находятся в относительном покое, является бесспорным и достаточным доказательством стенокардии. Однако очень часто больные жалуются на боль не во время физической нагрузки, а после её окончания – вечером, или в покое, например, лежа, особенно под утро. Это обстоятельство сразу вызывает сильное сомнение в связи такой жалобы с заболеванием сердца. Кроме того, помогают выяснить диагноз следующие признаки. Во-первых, истинная стенокардия – это всегда довольно кратковременное ощущение порядка двух – пяти минут. Если боль длится всего несколько секунд, как при «проколе» (кстати, это частая жалоба), — это наверняка не стенокардия. С другой стороны, даже при инфаркте миокарда боль продолжается не более нескольких часов кряду. Поэтому очень уж длительные боли (много часов подряд, весь день, а то и целую неделю без перерыва) заставляют думать о совсем других заболеваниях. Наконец, нитроглицерин безотказно прекращает стенокардию через две-три минуту, и если боль не стихает от нитроглицерина, то это либо совсем не стенокардия, либо (редко) инфаркт миокарда.

                                      Диагностическое значение нитроглицеринового эффекта столь велико, что нельзя просто ограничиться утверждением больного, что таблетка помогла (или, наоборот, не помогла). Иногда больной говорит, что нитроглицерин ему не помогает, но при расспросе выясняется, что на самом-то деле боль проходит очень быстро, но ненадолго; вскоре она повторяется, и тогда больной заключает, что это лекарство не помогает. Очень важно выяснить время наступления эффекта. Так, больной может сказать, что после таблетки нитроглицерина боль прошла, но оказывается, что улучшение наступило минут через двадцать-тридцать. Ясно, что в этом случае больной ошибочно приписывает лечебный эффект принятому лекарству: в этой ситуации ему помогла бы любая таблетка. Нередко больной затрудняется ответить на вопрос, прошла ли боль через 2-3 минуты или же через 15-20 минут: «Доктор, я на часы не смотрел». Тогда выручают следующие вопросы: «А в голову вам «ударило» после нитроглицерина?» – «Да» — «А когда прошла боль – уже после того, как «ударило» в голову или же одновременно?». Если сначала возник прилив крови к голове, а боль ослабела значительно позже, это значит, что нитроглицерин не был эффективен в интересующем нас смысле, и, стало быть, боль эта не ангинозного происхождения.

                                      Выше уже говорилось, что для стенокардии очень характерна четкая связь её с физической нагрузкой. Более того. Часто стенокардия закономерно возникает в ответ на одну и ту же величину нагрузки. Скажем, при спокойной ходьбе она появляется у данного больного через каждые 100-200 метров. Это так называемая СТАБИЛЬНАЯ стенокардия. Но иногда точно такое же ощущение возникает и в покое, как будто без всякой причины, даже ночью в постели. На такую жалобу надо обратить сугубое внимание и тщательно расспросить больного. Дело в том, что если это действительно стенокардия покоя, то она указывает на очень значительный коронарный стеноз. Если боль пробуждает ночью, то, нередко, больной затрудняется описать её. Поэтому, в первую очередь, надо спросить, была ли похожа эта боль на то ощущение, которое он испытывает при ходьбе. Положительный ответ подтверждает диагноз стенокардии. Очень важно спросить также, помог ли нитроглицерин ночью, а если больной его не принял, то обязательно посоветовать ему держать нитроглицерин рядом с кроватью, чтобы тотчас принять его при пробуждении от боли. Тогда при повторной встрече этот важный вопрос будет разрешен. Если стенокардия покоя появилась совсем недавно (в последние дни или недели), или же если ангинозные боли в последнее время стали возникать даже при малых нагрузках (скажем, уже через 10-20 метров, вместо ранее привычных 100-200 метров), то такая перемена — НЕСТАБИЛЬНАЯ стенокардия — является очень тревожным знаком. Она указывает на быстро прогрессирующий коронарный стеноз, который может в ближайшем будущем привести к инфаркту миокарда. Итак, с помощью всего нескольких простых вопросов нам удалось либо подтвердить, либо отвергнуть предположение о стенокардии.

                                      Допустим, что мы пришли к отрицательному выводу. Теперь боли пациента теряют в наших глазах свой грозный характер, но ведь он всё-таки от них страдает. Пусть это не стенокардия, но что же это? По моим наблюдениям, в широкой амбулаторной практике жалобы на боли в области сердца чаще всего обусловлены раздражением мышечно-скелетных структур: это, примерно, половина всех случаев; истинно ангинозными боли оказываются только в трети случаев, а невротические боли составляют около одной шестой всех случаев. У некоторых больных жалобы обусловлены комбинацией нескольких причин. Этот ориентировочный подсчёт я сделал давным-давно, в 1980 году, исключительно для себя из чистого любопытства, когда я работал в платной консультативной поликлинике. И вот, спустя тридцать лет – 20 апреля 2010 года — интернет-журнал Family Practice опубликовал статью нескольких немецких врачей, посвященную анализу причин болей в области сердца в условиях обычной поликлинической практики (http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/cmq024v1). В исследовании участвовало 74 врача общей амбулаторной практики. Было отобрано 1212 пациентов в возрасте 35 лет и старше. Клиническое обследование и последующее наблюдение в течение полугода позволили установить, что источник этих болей в 46,6% находился в мышечно-скелетных структурах грудной клетки. Такое совпадение результатов, полученных в разных странах и в разное время, позволяет считать, что эти данные отражают реальное положение вещей. В только что процитированной статье очень интересен один факт. Больные, жаловавшиеся на боли в грудной клетке, которые при дальнейшем анализе оказались несердечного происхождения, как правило, производили на врачей впечатление невротиков: «Пациент кажется не совсем обычным», «Что-то с моим пациентом неладное», «Пациент нервный», «Пациент бледный» и т.п.

                                      Каковы же критерии, позволяющие распознать мышечно-скелетное происхождение болей в области сердца? Нередко доказательством служит появление или усиление болей при поворотах и наклонах туловища или головы, при движении рук (особенно левой) и плечевого пояса. Частая жалоба на колющие боли при глубоком вдохе имеет такое же объяснение: ведь при этом сокращаются межреберные мышцы, натягиваются связки и капсулы реберно- позвонковых сочленений. Если жалобы больного не укладываются в типичную картину стенокардии, полезно спросить: «А не усиливалась боль при глубоком вдохе, наклоне или повороте туловища?». Утвердительный ответ: «Да, я просто не могла вздохнуть» или «Нельзя было пошевелиться от боли» – веский аргумент в пользу мышечно-скелетного происхождения болей. Сюда же относится подавляющее большинство болей, возникающих в лежачем положении (ночью или утром при пробуждении). Длительное неудобное положение, особенно во время крепкого сна, легко может привести к перерастяжению каких-то связок или мышц и вызвать различные неприятные ощущения, в том числе и в области сердца. Суставные капсулы снабжены не только соматической, но и обильной вегетативной иннервацией. Поэтому их раздражение может вызывать боль вегетативную, то есть нечеткую и разлитую. Это обстоятельство делает иногда эти боли похожими на другое висцеральное ощущение – стенокардию. Но сходство это поверхностное. Конечно, встречается ночная стенокардия и стенокардия горизонтального положения. Однако в этих случаях и локализация, и длительность, и само качество ощущения, и действие нитроглицерина – все эти признаки сохраняют свои характерные для ангинозной боли особенности, что позволяет легко распознать ишемическое происхождение жалоб. Кроме того, стенокардия горизонтального положения редко бывает изолированной; в подавляющем большинстве случаев она сочетается с обычной стенокардией напряжения. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца по утрам и вообще в покое, но без труда подбегает к остановке транспорта (или испытывает при этом лишь сердцебиение или обычную одышку), то предположение об ишемическом характере болей становится весьма сомнительным.

                                      Проблема сложнее, если у больного имеется бесспорная стенокардия напряжения, и, кроме того, он испытывает боли в покое. Здесь лучше всего просто спросить, похожи ли эти два ощущения. Нередко отрицательный ответ бывает таким уверенным, как будто больной сам об этом думал и только ждал вашего вопроса. Разумеется, тогда предположение о стенокардии покоя сразу снимается. Кстати, истинная стенокардия покоя встречается нечасто, если не смешивать её со стенокардией нервного напряжения (волнения), которая может возникнуть и во время физического бездействия.

                                      Чтобы отличить ангинозные боли от мышечно-скелетных, следует воспользоваться также физикальным исследованием. Сначала ощупаем переднюю поверхность грудной клетки – ребра, межреберья, грудину. Пальпацию надо вести методично сверху (от ключиц) вниз (к реберным дугам) обеими руками сразу, сравнивая чувствительность симметричных участков справа и слева. При этом часто обнаруживается четко ограниченная болезненность либо какого-то реберного хряща, либо межреберных тканей. У женщин прощупаем также молочные железы; особое внимание надо обратить на складку кожи под левой железой, где нередко можно найти резко болезненную точку. Такие находки ценны не только как ключ к диагнозу. Они позволяют наглядно и просто объяснить больному внесердечное происхождение его жалоб: «Вот сейчас вам больно, но ведь я не сердце трогаю, а всего лишь ребро (или межреберье). Ваша боль просто располагается в области сердца, но болит-то не оно!». Затем осмотрим спину, лучше всего в стоячем положении больного. Иногда вместо плавного физиологического верхнегрудного кифоза мы видим на уровне лопаток ненормально выпрямленный участок позвоночника – «плоская спина». Даже если больной наклоняется вперед, этот участок по-прежнему остается плоским, что указывает на прочную фиксацию позвонков D 3-6 в этом неправильном положении. Нетрудно понять, что в этом случае соответствующие мышцы и связки постоянно находятся в сокращенном состоянии и потому становятся болезненными. Действительно, при пальпации длинных мышц спины на этом уровне нередко можно найти спазм и болезненность. Теперь попросим больного наклониться вперед, свесить руки и округлить спину, чтобы сделать рельефными остистые отростки позвонков, и начнем перкутировать их снизу вверх – от поясницы к затылку. Удобнее всего постукивать согнутым проксимальным суставом третьего пальца правой руки. Обычно даже довольно энергичное постукивание бывает совершенно безболезненным, но когда мы доходим до интересующего нас уровня, перкуссия вдруг становится резко болезненной. Это указывает на ненормальное состояние надостной связки и надкостницы. Болезненными бывают не только эти участки ненормальной статики. В отдалении от позвоночника, но в тех же сегментах можно обнаружить дополнительные болевые точки. Возьмем в складку кожу и подкожную клетчатку справа и слева от позвоночника, оттянем эти складки и покатаем их между пальцами. При этом иногда оказывается, что какой-то участок кожи гораздо плотнее и чувствительнее, чем симметричный ему с другой стороны. Я не знаю природу этого феномена, но весьма вероятно, что он является следствием вегетативно-трофических рефлексов сегментарно- вертебрагенного происхождения. После этого усадим больного перед собой на стул, сядем напротив и зажмем его колени между своими, чтобы зафиксировать таз. Затем возьмем руками его плечи и повернем его туловище до отказа сначала вправо, потом влево. Если такой маневр вызовет боли в области сердца, это будет хорошим доказательством вертебрагенного происхождения жалоб не только для нас, но и для больного. Всё только что сказанное о «плоской спине» относится и к другим нарушениям статики позвоночника (сколиоз, кифоз). Описанный симптомокомплекс встречается в полном виде нечасто; обычно можно обнаружить просто болезненность либо остистых отростков, либо реберных хрящей, либо межреберных тканей слева у грудины. Но даже и такие скромные находки в сочетании с явно не ангинозным характером болей позволяют уверенно говорить о мышечно-скелетной природе жалоб, избавить пациента от необоснованных страхов и с помощью несложных назначений (лечебная физкультура, анальгетики, массаж) быстро купировать эти боли.

                                      Но вот перед нами больной, жалобы которого не укладываются ни в рамки стенокардии, ни мышечно-скелетных болей. Его спонтанный рассказ, еще до врачебного расспроса, обнаруживает явные невротические черты: фиксированность на болезни, чрезмерная детализация неприятных ощущений, мнительность, тревогу, депрессивность, нарушение сна и т. п. Описание болей крайне расплывчатое, неопределенное («просто плохо с сердцем», «мне как-то нехорошо», «тяжесть в сердце»), либо, наоборот, слишком яркое, картинное («гвоздь в сердце», «огнем горит», «ужасные боли», «сдавливаются сразу все четыре желудочка сердца»). В ответ на просьбу показать, где болит, такой больной показывает или на точечный участок одним пальцем или же захватывает слишком уж обширную для истинной стенокардии область (и спереди, и подмышкой, и сзади). Характерен, далее, блуждающий характер болей: у одного и того же больного они то в области верхушки сердца, то под левой ключицей, то в области левой лопатки. Пальпация указанных участков оказывается безболезненной. Все эти признаки недвусмысленно указывают на невротическую природу кардиалгии. Такие больные нередко приносят с собой буквально кипы ЭКГ за многие годы, массу медицинских справок и выписок. Они с видимым удовольствием рассказывают, в скольких больницах они лечились, часто они даже помнят даты всех госпитализаций и сообщают, что перенесли не один инфаркт, а много – три, а то и пять(!). Кстати, последняя деталь для настоящей ишемической болезни совсем не характерна. И действительно, при детальном расспросе больной нехотя признает, что при некоторых госпитализациях первоначальное предположение об инфаркте не подтверждалось, и при выписке говорилось о «микроинфаркте» или же диагноз оказывался еще более расплывчатым.

                                      В заключение подчеркнем, что в реальной жизни очень часто встречаются различные комбинации кардиалгий. Для блага больного очень важно, чтобы врач не только расчленил эти жалобы, но и хотя бы ориентировочно оценил удельный вес этих компонентов. Например, перед нами больной, перенесший год назад бесспорный крупноочаговый инфаркт, что подтверждается и убедительной выпиской из больницы, и сохраняющимся даже на только что снятой ЭКГ патологическим зубцом Q. Больной жалуется на одышку и боли в области сердца. Казалось бы, диагноз стенокардии и недостаточности сердца столь же очевиден, как и диагноз ишемической болезни. Но при детальном расспросе выясняется, что одышкой больной называет неудовлетворенность вдохом в покое, тогда как в свою квартиру на третьем этаже он поднимается довольно свободно и без остановки. Что же касается болей, то чаще всего он ощущает их при пробуждении утром в кровати, а также при лежании на левом боку и при ношении тяжестей, особенно в левой руке. Эти боли локализуются в области верхушки сердца и кнутри от левой лопатки; они довольно длительные и не снимаются нитроглицерином. Кроме того, когда он волнуется, то бывают ноющие боли во всей левой половине грудной клетки несколько дней подряд. Наконец, изредка, зимой при встречном ветре, и особенно когда он боится опоздать, у него появляется неотчетливое сжатие или давление за рукояткой грудины. Это ощущение быстро проходит, если он остановится и отвернется от ветра или зайдет в подъезд. Мы видим, что на первом плане у этого больного, несмотря на несомненную ишемическую болезнь, не стенокардия, а мышечно- скелетные боли; даже невротические боли у него бывают чаще, чем истинно ангинозные. Теперь понятно, почему нашему пациенту не становится легче, хотя он глотает пригоршнями таблетки пролонгированных нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция и других сердечных средств. Успокоим больного, скажем ему, что его сердце не такое уж плохое, что преобладающая часть его жалоб связана с «отложением солей», тогда как истинная стенокардия бывает у него нечасто. А затем назначим анальгетики, массаж, лечебную физкультуру для позвоночника и малые дозы седативных средств, а главное, разрешим ему более активную жизнь. Можно не сомневаться, что уже через неделю ему станет гораздо лучше.

                                      Диагностика острого инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии, диагностика этого заболевания опирается, главным образом, на соответствующие изменения ЭКГ и некоторые биохимические показатели. Но заподозрить, что у больного возник инфаркт, позволяют следующие особенности клинической картины. Во-первых, боль, хотя и похожа на ангинозную по локализации, иррадиации и качеству, но длится необычайно долго – час, два часа подряд. Впрочем, если боль держится уж слишком длительно, скажем, весь день, а то и несколько дней подряд, то ее коронарное происхождение становится весьма сомнительным. Во-вторых, нередко эта боль оказывается гораздо сильнее, чем «привычная» стенокардия. Далее, весьма подозрительно, если ангинозная боль сопровождается обильным потоотделение («холодный пот») – это очень важный признак. Если после ангинозного приступа внезапно возникают признаки недостаточности сердца (от одышки напряжения, которой не было раньше, до отека легких) то это прямо указывает на выпадение значительного участка сократительного миокарда. Наконец, в случае подозрительного приступа надо подробно расспросить больного о его самочувствии в предшествовавшие дни или недели. Дело в том, что инфаркт довольно редко бывает совершенно внезапным событием («гром среди ясного неба»). Гораздо чаще катастрофе предшествует уже за несколько недель или дней беспричинное, казалось бы, усиление и учащение «привычных» ангинозных болей, либо их появление у здорового до того человека. То есть, инфаркту очень часто предшествует период нестабильной стенокардии. По-видимому, это связано с внезапно начавшимся и быстро прогрессирующим тромбозом какого- то коронарного сосуда. Вот эта нарастающая увертюра, заканчивающаяся необычным и тревожным клиническим эпизодом, является исключительно ценным симптомом, позволяющим диагностировать инфаркт миокарда. Кстати, если больной с заведомо несомненной и стабильной стенокардией вдруг начинает жаловаться, что в последние дни приступы стали чаще и возникают теперь от минимальных нагрузок, то это очень тревожный факт; такого больного следует срочно направить в больницу для углубленного обследования и более интенсивного лечения.

                                      «Но Вы забыли включить в дифференциальную диагностику диафрагмальную грыжу, которая может давать схожие симптомы!» — говорят мне некоторые доктора с победным видом, гордясь своей эрудицией. Скажу откровенно, мне за 50 лет непрерывной работы с больными ни разу не пришлось поставить такой диагноз. Объяснюсь. Следует различать два совершенно разных явления. Во-первых, скользящую грыжу пищевода, то есть временное смещение брюшного отдела пищевода и начальной части желудка в грудную полость через естественное отверстие в диафрагме, специально предназначенное для прохождения пищевода из грудной в брюшную полость. И во-вторых, выпячивание (пролабирование) в грудную полость какого-то слабого участка диафрагмы вместе с каким-нибудь участком внутренних брюшных органов – точь в точь, как это происходит при обычной пупочной или паховой грыже. Выпячивание такого рода (параэзофагальная грыжа) иногда дает точно такое же осложнение, как и более привычная паховая грыжа – странгуляцию со всеми ее последствиями, и лечение её может быть только хирургическим. Что же касается скользящей пищеводной грыжи, то её обнаруживают у 40% ВСЕХ ОБСЛЕДУЕМЫХ (цитирую по Merck Manual, 17th ed.1999), то есть так часто, что в пору говорить просто о варианте нормы, а не о болезни. И действительно, в большинстве случаев это явление не сопровождается никакими жалобами. Что же касается симптомов, приписываемых скользящей пищеводной грыже, то они соответствуют картине рефлюкса – забросу кислого желудочного содержимого в пищевод вследствие слабости пищеводно-желудочного сфинктера. Главным элементом клинической картины является тут изжога, которая длится, как правило, гораздо дольше, чем стенокардия, и обычно связана с едой или натуживанием. Врачи, так же как и их пациенты не любят, когда болезнь объясняют «нервами» и потому всегда стремятся найти какую- нибудь органическую, материальную причину. Я полагаю, что диагноз «диафрагмальная грыжа» (не параэзофагальная, а хиатальная!) скоро канет в Лету, точно так же, как исчезли диагнозы «висцероптоз» или «хронический аппендицит»…

                                      Чтобы получить бесплатную электронную версию книги напишите автору.

                                      Смотрите еще:

                                      • Закон владимирской области 11-оз 2003 Закон Владимирской области от 14 февраля 2003 г. N 11-ОЗ "Об административных правонарушениях во Владимирской области" Закон Владимирской области от 14 февраля 2003 г. N 11-ОЗ "Об административных правонарушениях во Владимирской области" […]
                                      • Приказ о наградах мвд Приказ МВД России от 20 апреля 2017 г. N 220 "О ведомственных знаках отличия Министерства внутренних дел Российской Федерации" Приказ МВД России от 20 апреля 2017 г. N 220"О ведомственных знаках отличия Министерства внутренних дел […]
                                      • Самая дешёвая страховка на автомобиль каско Дешевая туристическая страховка Вы хотите узнать какая страховка самая дешевая? Почерпнуть данную информацию можно двумя способами: Выполнив расчет туристической страховки в режиме онлайн в калькуляторе; Прочитав аналитическое […]
                                      • Принятие закона о бюджете на 2018-2017 годы Федеральный закон от 5 декабря 2017 г. N 362-ФЗ "О федеральном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (с изменениями и дополнениями) Федеральный закон от 5 декабря 2017 г. N 362-ФЗ"О федеральном бюджете на 2018 год и […]
                                      • Красно край суд Краснодарский краевой суд Высочайшим Указом от 30 декабря 1869года, было повелено ввести в Кубанской и Терской областях и Черноморском округе как Судебные Уставы 20 ноября 1864 года, так и Положение о нотариальной части 14 апреля […]
                                      • Как рассчитать штрафные санкции по налогам Какие штрафы по налогу на прибыль (размеры и нарушения)? Отправить на почту Штраф по налогу на прибыль взимается за допущение нарушений, предусмотренных НК РФ. Рассмотрим, за какие налоговые проступки и в каком размере могут быть […]
                                      • Правила ввоза животных в израиль Правила ввоза животных в Израиль В каждой стране есть свои правила ввоза и вывоза животных. В этой статье хочу рассказать о правилах ввоза животных в Израиль и их вывозе из России. Для начала разберемся, кого можно ввозить в Израиль: […]
                                      • Права журналиста по закону о сми Права журналиста по закону о сми Структурообразующий характер Закона о СМИ. Важная норма, определяющая структуру законодательства о СМИ содержится в ч. 1 ст. 5 Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» от 27 декабря […]